江西省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病经办管理暂行办法
发布时间:2013-05-16 浏览次数:

江西省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病经办管理暂行办法

 

 

 

第一条  总则

 

为加强省本级参保人员门诊特殊慢性病的管理,按照省委、省政府深化医药卫生体制改革精神,根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于规范和调整我省医疗、工伤和生育保险封闭运行管理的通知》(赣人社字[2010]506号)和《江西省省本级基本医疗、工伤和生育保险实施办法》(赣人社发[2011]22号)的规定,制定本办法。

 

第二条  基本规定

 

省本级城镇职工基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)患下条规定的慢性病,经省社会保险管理中心(以下简称省社保中心)审核备案后,在选定的门诊特殊慢性病定点医疗机构(以下简称定点医院)门诊治疗该慢性病所发生的费用,纳入统筹基金支付范围。

 

第三条   慢性病种及限额

 

省本级门诊特殊慢性病种(以下简称慢性病)和各病种统筹基金年度最高支付限额暂定如下:

 

1、恶性肿瘤限额10000元;2、系统性红斑狼疮限额4000元;3、再生障碍性贫血限额5000元;4、帕金森氏综合症限额3000元;5、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)限额20000元;6、器官移植后抗排斥治疗限额20000元;7、精神病限额2000元;8、血友病限额8000元;9、高血压病(二期以上)限额5000元;10、糖尿病(合并感染或有并发症)限额5000元;11、慢性病毒性肝炎(肝功能异常)限额5000元;12、老年慢性支气管哮喘限额4000元;13、脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成限额5000元;14、肺结核限额3000元;15、艾滋病限额10000元。

 

其中恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭和器官移植后抗排斥治疗超过年度最高支付限额部分按照省本级大病补充医疗保险的规定办理。

 

第四条  报销标准

 

患慢性病的参保人员在门诊发生最高支付限额以下的费用,统筹基金报销标准为职工80%,退休人员85%

 

第五条  审核程序

 

(一)患有第三条规定慢性病的参保人员,应将以下规定的材料交本人所在单位汇总:

 

1、二级以上定点医院的主任或副主任医师开具的诊断证明(原件,当年度内有效,并需盖由该院医疗保险管理部门章及负责人签名);

 

2、既往就诊记录(出院小结、门诊病历)及检查结果(原件及复印件);

 

3、参保人员公民身份证(复印件);

 

4、个人填写的《江西省本级门诊特殊慢性病待遇申请表》(附件1)。

 

以上材料由所在单位汇总后,将个人材料和填写的《江西省本级门诊特殊慢性病待遇申请汇总表》(附件2)到省社保中心办理登记手续(第一项材料留存省社保中心)。新患病的参保人员可于确诊的当月办理。

 

(二)省社保中心审核上述材料后,认为必要的,可在30个工作日内组织专家审核以下内容:

 

1、申请人资料是否完整、真实、一致;

 

2、申请病种和病情是否符合规定。

 

省社保中心对于审核通过,符合规定的予以登记并在省本级医保信息系统中添加参保人员门诊慢性病待遇身份,建立门诊慢性病数据库,定期编制《江西省本级门诊特殊慢性病人员名单及待遇标准汇总表》(附件3);对审核有异议需要重新体检的,向申请人下达《门诊特殊慢性病体检通知书》(附件4),通知其到指定医院体检;对经体检后不符合规定的申请人,下达《不符合门诊特殊慢性病待遇通知书》(附件5)。

 

第六条  资格年审

 

门诊慢性病资格登记后治疗满一年的,由用人单位持参保人员门诊病历及相关检查、治疗证明材料于待遇享受期满前到省社保中心办理年审,符合规定的,继续享受慢性病医疗待遇一年。延误年审的,慢性病待遇保留60天,60天后仍未年审的,其慢性病待遇自动取消。

 

第七条  定点范围

 

办理了门诊慢性病登记的参保人员按年度选择一家定点医院,作为本人门诊特殊慢性病定点医院。无特殊原因,年度内不允许更换定点医院。原则上,在分级管理中获得A级评定的二级及以上级别定点医院,才能作为门诊特殊慢性病种备选医院。参保人员在选定的慢性病定点医院之外发生的慢性病门诊费用,统筹基金不予支付。

 

第八条  费用结算

 

(一)办理了门诊慢性病登记的参保人员在已实现即时结算的定点医院就医时,发生的费用只需支付个人自费和自付部分费用,统筹基金和个人账户支付部分由省社保中心按照《江西省本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》的规定,与定点医院按时结算。

 

(二)若定点医院未能实现即时结算,门诊慢性病费用先由个人垫付。参保人员就医后,应立即到该院的医疗保险管理部门进行登记并将全部票据、底联处方、检查结果、治疗记录等加盖该院的医疗保险管理部门章确认。

 

参保人员将上述材料报所在单位汇总,由单位将个人材料和《江西省本级门诊特殊慢性病费用申请汇总表》(附件6)统一于每年的25811月前10个工作日前报省社保中心。

 

省社保中心根据基本医疗保险三个目录和省本级医疗保险其他相关规定,对费用进行审核。审核后应支付的医疗费用于申报的次月拨付至参保个人的指定银行账户上。

 

第九条  处方规定

 

参保人员慢性病门诊诊疗时发生的医疗费用,必须由定点医疗机构诊治医生填写复式处方(使用电子处方的,不使用复式处方,通过医保系统审核),慢性病处方原则上控制在一月用量。慢性病处方不得与治疗其他疾病的药物(或诊疗)相混淆,对于处方上显示的超范围用药(或诊疗)统筹基金一律不予支付。慢性病种门诊诊疗资料要专门管理。

 

第十条  其他规定

 

慢性病门诊诊疗中,医患双方应严格执行基本医疗保险三个目录等各项规定,对超出医疗保险规定的费用统筹基金不予支付。

 

第十一条  在本办法实施前,原封闭运行行业单位中由单位审批的门诊特殊慢性病参保人员,纳入省社保中心经办后,按照本办法重新在省社保中心登记,未在省社保中心审核登记的,其待遇仍由原单位支付。

 

第十二条  省本级门诊特殊慢性病的病种范围、报销起付标准、报销比例、最高支付限额等将根据社会经济发展情况、省本级医疗保险基金承受能力和医疗水平的发展进行适当调整。

 

第十三条  本办法由省社会保险管理中心负责解释。

 

第十四条  本办法自发布之日起实施。