江西省直机关事业单位医疗保险异地安置人员
发布时间:2013-05-16 浏览次数:

江西省直机关事业单位医疗保险异地安置人员

 

就医管理暂行办法

 

 

第一条  总则

 

为加强和规范省直机关事业单位医疗保险异地安置人员就医管理,根据赣财社[2012]35号《关于省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接的实施意见》和赣人社发[2012]27号《江西省省直机关事业单位职工医疗保险实施细则》的精神,制定本暂行办法。

 

第二条  人员范围

 

本办法所指异地安置人员是指长期驻外工作、学习或退休后长期居住在外地,其人事、工资关系仍保留在本单位的省直机关事业单位参保人员,异地定居或工作学习时间在6个月以上。

 

参保人员短期(6个月内)出差、学习培训、度假或探亲在异地发生疾病诊治的医疗费用,按照《江西省直机关事业单位医疗保险转诊转院和零星医疗费报销管理暂行办法》结算,不适用本办法。

 

第三条  申请材料

 

参保人员申请办理异地安置就医手续时,应提交以下材料交本人所在单位汇总(456项材料具备一项即可):

 

1、个人填写的《江西省直机关事业单位医疗保险异地安置申请表》(附表1);

 

2、本人社会保障卡(或医疗保险卡)复印件;

 

3、本人公民身份证复印件;

 

4、本人长期在外地工作或学习的证明材料(由所在单位或学校出具);

 

5、本人、配偶、子女或其他亲属在外地有当地户籍、产权住房证明或长期居住证明材料(由所在居委会出具);

 

6、投靠外地的配偶、子女或其他亲属的,其配偶、子女或其他亲属为现役军人的,需提供亲属关系证明和军官证复印件。

 

以上材料交所在单位初审后,由单位将个人材料和填写的《江西省直机关事业单位医疗保险异地安置人员申请汇总表》(附表2)于每年5月或11月报省直机关医保处,审核通过后,分别于当年71日和次年11日起生效。

 

第四条  门诊特殊慢性病

 

符合门诊特殊慢性病待遇享受条件的异地安置参保人员可按《省直机关事业单位医疗保险门诊特殊慢性病申报须知》进行申报,经审核确认后,可享受相应门诊特殊慢性病医疗待遇。

 

第五条  医疗机构选择

 

异地安置参保人员可在当地选择1-3家医疗机构作为定点医院,其中三级医院最多选择一家,报省直机关医保处审核批准。患有专科疾病的,可不受医院等级限制选择1-3家定点医院。异地安置定点医院在选择并批准后,一年内不得更改。

 

第六条  社会保障卡管理

 

参保人员异地就医申请通过并备案后,其社会保障卡(医疗保险卡)自动冻结停止使用,由本人妥善保管。

 

第七条  医疗范围

 

异地安置参保人员医疗保险开支范围与在昌定点医疗的省直机关事业单位参保人员相同,均统一执行《江西省城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》的规定。

 

第八条  转诊转院

 

(一)异地安置参保人员因病情需转往非定点医院住院医治的,须由所选择的最高等级定点医院副主 任以上医师提出建议,出具疾病证明书,填写《江西省直机关事业单位医疗保险转诊转院申请表》,并附病情摘要和检查结果报告单,经科主任签字,定点医院医疗保险管理部门盖章,所在单位同意,填写《江西省直机关事业单位医疗保险转诊转院证明书》,到省社保中心省直机关医保处办理转诊转院手续,具体按《江西省直机关事业单位医疗保险转诊转院和零星医疗费报销管理暂行办法》执行,未办理转诊转院手续发生的医药费用医保基金不予支付。

 

(二)异地安置参保人员如出差、学习、探亲等(工伤及交通事故等应由第三方承担责任的除外)遇急诊入住非定点医院救治,应在10天内将急诊住院证明(需盖医院公章)和入院记录传真或邮寄到本人单位,并由单位签署意见后到省社保中心省直机关医保处补办转诊转院手续。

 

(三)异地安置参保人员回昌期间,因急诊可到省直机关事业单位医保定点医院就医,其费用先由个人现金支付,再由省社保中心省直机关医处按照异地安置统一报销政策进行报销。

 

第九条  费用结算

 

(一)异地安置参保人员在未实现即时结算的异地定点医院发生的医药费用由个人先行垫付,在医疗终结后,将门诊病历、处方、检查化验单及住院病历首页、医嘱单复印件、出院小结、费用清单、有效收费凭据等材料报所在单位汇总,由单位将相关材料和填写的《江西省直机关事业单位医疗保险异地安置费用申请汇总表》(附表3)于每年25811月前10个工作日报省直机关医保处。上年度医药费用结算材料必须在当年2月前报送完毕,31日以后不再受理上年度医药费用

 

(二)省直机关医保处按照省直单位职工医疗保险政策规定,对异地安置参保人员发生的费用进行审核,其中门诊费用从参保人员个人账户中支付,个人账户余额不足的,不予支付;门诊特殊慢性病费用和住院费用从职工基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险和单位补充医疗保险基金中支付。

 

(三)转诊转院和在非定点医院发生的急诊抢救费用先由个人现金支付,再由省直机关医保处按省外转诊转院支付标准审核报销。

 

(四)审核后应支付的医疗费用由省社保中心拨付给异地安置参保人员指定的银行账户上。

 

第十条  信息变更

 

异地安置参保人员就医信息(如安置地、定点医院等)可按年度申请变更。变更信息于每年11月通知本人单位,由单位填写《江西省直机关事业单位医疗保险异地安置人员变动备案汇总表》(附表4)报省直机关医保处,审核通过后,次年度11日起变更信息生效。

 

第十一条  资格认证

 

异地安置参保人员医疗保险关系一年审核一次。由所在单位填写年度《江西省直机关事业单位医疗保险异地安置情况汇总表》(附表5),于每年11月报省直机关医保处审核,年审时需同时提供单位机构编制管理手册和单位当月或上月工资表。未按时报送的,暂停其次年度所有医疗保险待遇。 

 

第十二条  离休干部管理

 

异地安置离休干部医疗待遇不变,按照原办法管理,医疗费单独统筹,执行江西省城镇职工基本医疗保险的用药和诊疗项目、医疗服务设施报销范围。

 

第十三条  本办法由省社会保险管理中心负责解释。

 

第十四条  本办法自发布之日起施行。